(Da presentarsi al Presidente di seggio, entro il sabato oppure la domenica prima dell’inizio della data di votazione)

Al Sig. Presidente del Seggio N. _________
del Comune di GUIDONIA MONTECELIO

OGGETTO:	DESIGNAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DI LISTA E DELLA COLLEGATA CANDIDATURA A SINDACO PRESSO OGNI SEGGIO ELETTORALE.
I sottoscritti:(1)
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
delegati dai presentatori della lista di candidati n. ___________ per la elezione del Consiglio comunale e della collegata candidatura alla carica di Sindaco, che avrà luogo il 12 Giugno 2022 , recante il contrassegno:
«_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
per le facoltà ad essi conferite dall'art. 32 del T.U. 16-5-1960, n. 570, designano quali rappresentanti di lista presso il seggio elettorale suindicato la seguente persona:
COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	EFFETTIVO	

COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	SUPPLENTE	

										       I DELEGATI DI LISTA(2)
									___________________________________
									___________________________________

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella qualità di(2) ____________________________________________________________________________ previa identificazione del Sig. __________________________________________________________________ e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e di _______________________________________________________________________________________
a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro autentiche le firme dei medesimi apposte in mia presenza.

Timbro

____________________, lì __________________
      	   (luogo)			        (data)			               

________________________________
									          Firma

(1)		Cognome e nome dei delegati di lista; la designazione è valida anche se fatta da uno solo dei delegati indicati nella dichiarazione di presentazione della lista dei candidati (istruzioni ministeriali per i Presidenti di seggio).
(2)		Le firme dei delegati debbono essere autenticate da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.