Città di Guidonia Montecelio
Provincia di Roma

ISTANZA DI AFFIDAMENTO DELL’URNA CINERARIA AI FAMILIARI

Al Sindaco del Comune di Guidonia Montecelio

Oggetto: Istanza di affidamento dell’urna cineraria.

Il/La Sottoscritto/a  			 nato/a a	il	e
residente in GUIDONIA MONTECELIO in via			nella sua qualità di	del defunto  				 nato a			il  		  residente in vita a		in via  			 
deceduto il giorno	a  	

CHIEDE

l’affidamento personale dell’urna cineraria contenente le ceneri del defunto sopraindicato, designando come affidatario unico il/la Sig/ra	che la conserverà presso il proprio domicilio sito a GUIDONIA MONTECELIO  in via
 	, luogo adeguato e corrispondente alle modalità prescritte dalla normativa.

A tal fine il sottoscritto, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 75 e 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la propria  personale responsabilità,

DICHIARA

ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n° 445/2000

-	che il proprio congiunto		, deceduto il giorno 	
-	aveva espresso in vita la volontà che l’urna contenente le proprie ceneri fosse affidata e conservata da	presso il domicilio sito
a	in via	;

-	che la salma del defunto è stata cremata il  	

a	;

-	che non vi sono, oltre al richiedente, altri congiunti legittimati alla formulazione della presente istanza;
-	
Dichiara inoltre  di avere piena conoscenza che:

-	l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, senza la preven- tiva autorizzazione dell’Autorità comunale e che, qualora non si intendesse più conservarla o venissero meno le condizioni per l’affidamento, la stessa dovrà essere restituita all’Auto- rità comunale per la sua conservazione all’interno del cimitero, con le modalità previste dal- la normativa in vigore;
-	l’infrazione delle condizioni di affidamento o di destinazione dell’urna cineraria, ove non ricorrano i presupposti di reato di cui all’art. 411 del Codice Penale, è soggetta alle sanzioni previste dalla vigente normativa e del vigente Regolamento Comunale dei Servizi Funebri e Cimiteriali.
-	gli eventuali cambi del luogo di conservazione, dovranno essere preventivamente comuni- cati al Comune.
-	non sussistono impedimenti alla consegna derivanti da vincoli determinati dall’Autorità giudiziaria o di pubblica sicurezza.

Dichiara altresì la piena disponibilità a garantire l’accesso ai locali dove è collocata l’urna al personale comunale preposto alla verifica e controllo delle condizioni di conservazione e delle garanzie contro la profanazione e l’indebito utilizzo.

Dichiara infine di avere conoscenza di ogni altro aspetto contenuto nel Regolamento comunale di Polizia mortuaria, che disciplina le modalità per l’affidamento dell’urna cineraria ai familiari del defunto e le condizioni da rispettare per la conservazione della medesima, di cui riceve copia.

Si impegna, in caso di variazione di residenza, a comunicare al Comune di nuova residenza la conservazione delle ceneri.

Comunica, inoltre, che l’urna cineraria sigillata e recante i dati identificativi del defunto sarà

ritirata il giorno  	

presso	da:

1)	-	incaricato	dell’Impresa	di	Onoranze	funebri	Sig./ra 	 che provvederà a consegnarla all’affidatario/a

2)	- affidatario Sig./ra    	

3)	- altro 	

per  la  conservazione  della  stessa  presso  il  domicilio	sito  a  GUIDONIA  MONTECELIO in via   		

Letto, confermato e sottoscritto, il	.

Il/La richiedente