All’Ufficiale dello Stato Civile del
Comune di Guidonia Montecelio  (RM)

MANIFESTAZIONE DÌ VOLONTA’  A RENDERE  DICHIARAZIONE DI CITTADINANZA AI SENSI DELL'ART. 4 COMMA 2 DELLA LEGGE 5 FEBBRAIO 1992 N.91

Io sottoscritto 	
nato a 	 il 	
residente a Guidonia Montecelio  in via / strada …:…………………………………………………. 
cittadino/a ………………………
telefono………………………………….
Avendo compiuto il 18° anno di età ma non ancora il 19° intende rendere la dichiarazione per l'acquisto della cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 4 comma 2 legge 91/1992 consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000.  .
DICHIARO

- di aver risieduto legalmente in Italia, dalla nascita,  senza interruzioni, fino al raggiungimento della maggiore eta' 
- che sono stato/a residente nel/ nei comune/i di :
•	______________________dal _________________al__________________
•	______________________dal _________________al____________________
•	______________________dal__________________al___________________

- di aver frequentato la scuola dell’infanzia pubblica__________________________________________
nel comune di ______________________________________________________________________
 dal__________ al _________________
-di aver frequentato la scuola primaria pubblica______________________________________________
nel comune di _______________________________________________________________________
dal ___________ al _______________
-di aver frequentato le scuole medie pubbliche ______________________________________________
nel comune di _______________________________________________________________________
dal ____________ al________________
- di frequentare la scuola superiore_______________________________________________________
nel comune di _______________________________________________________________________
dal _____________ al ______________ 

-DATI DEI GENITORI
cognome , nome e data e luogo di nascita  del PADRE ________________________________________
___________________________________________________________________________________

Cognome e nome e data e luogo di nascita della MADRE_______________________________________
___________________________________________________________________________________

A tal fine 
□ Esibisco originale e consegno la copia del mio attuale permesso di soggiorno/attestato di soggiorno
□ Esibisco originale e consegno la copia del mio  passaporto/ carta identità 
□ Esibisco originale e consegno la copia del passaporto /carta identità dei miei genitori
□ Esibisco originale e consegno la copia del libretto delle vaccinazioni
□ Consegno il certificato di frequenza scolastica (o autocertificazione)
□ allego la ricevuta del il versamento

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 12 del Regolamento EU 679/2016 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Guidonia Montecelio, ……………………………………..

Firma ………………………………………………..