DICHARAZIONE DI CONSENSO ALL'AFFIDAMENTO DELL'URNA CINERARIA

( In caso di più aventi diritto )

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….. Nato/a a ………………………………………………………….… il …………………………… residente a ……………………………. in via/piazza …………………………… n. ……………. in qualità di ……………………………………………………………. del defunto sotto indicato;

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni richiamate dall'art.76 D.P.R. 445/2000, sotto la mia personale responsabilità

Dichiaro

di acconsentire che l'urna contenente le ceneri di:

……………………………………………………………………………………………………...
(cognome dei defunto)

nato/a a …………………………………………………………… il …………………………… e deceduto a ……………………………………………………….. il …………………………… venga affidata a il/la sig/sig.ra. ……………………………………………………………………. nato/a a …………………………………………………………… il ……………………………, secondo la volontà verbalmente espressa in vita dal defunto stesso.

Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n.196 dichiara di essere informato che i dati richiesti sarimno trattati in conformità alla normativa ed ai regolamenti vigenti per l'adozione del provvedimento richiesto.

lì………………………………

…………………………………………………………. ( firma )

N.B. Se il richiedente non presenta personalmente questa domanda all'ufficio preposto, deve unirvi la fotocopia di suo documento di identità in corso di validità.