DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la	sottoscritto/a	 				  nato/a in		il	cittadino  		  residente in		via		n.  	

cell  	

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà    punioi ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

di essere maggiorenne, di essere capace di intendere e volere, di    non essere portatore di handicap grave, ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5-2-1992, n.104, e di essere economicamente autosufficiente

.

Data  	

------------------------------------------------------------- 
Firma    (per esteso e leggibile)

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA

identificato mediante:  		 Data	_           

L’ADDETTO  	

SI ALLEGA FOTOCOPIA:

1.	CARTA D’IDENTITÀ

2.	PASSAPORTO

3.	PATENTE GUIDA
1.	

Esenta da imposta di bollo ai sensi dell'art.37 DPR 445/2000